三、控制心室率
1．心室率控制目标：
最佳的心室率控制目标值目前仍存争议。在进行心室率控制治疗时，除了参考循证证据以外，则更需个体化，根据患者的症状及合并症包括心脏瓣膜病、心功能状态、是否存在预激综合征等情况决定心室率控制目标。对于心功能相对稳定，无明显房颤相关症状者可以采用宽松的心室率控制策略。
控制心室率对于持续性房颤患者具有重要意义。房颤的心室率控制应努力达到以下目标：①足够的舒张期以满足心室充盈；②避免心率过快及严重不规整导致心肌缺血和心动过速性心肌病；③尽量避免出现室内差异性传导而影响心室收缩的同步性；④避免药物不良反应，如影响心脏收缩功能、低血压、致心律失常作用、传导阻滞等抵消药物带来的获益甚至加重病情。
2．控制心室率的药物：
房颤患者控制心室率常用药物和剂量(表7)。总体而言，β受体阻滞剂是最广泛应用的心室率控制药物，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮次之。在用药前需了解患者合并症情况，避免药物不良反应，例如使心衰失代偿，加重阻塞性肺气肿、伴预激综合征患者房室传导加速等。
临床如需紧急控制房颤快心室率，可考虑静脉用药或电复律。心衰失代偿、新发心肌缺血、低血压等情况下首选同步直流电复律。未充分抗凝或持续时间不确定的房颤患者，可能会出现血栓栓塞的潜在风险。血流动力学稳定的快心室率患者，心室率控制可选择口服药物。
建议
Ⅰ类：
①推荐口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫)用于阵发性、持续性和永久性房颤心室率控制(证据级别B)；
②推荐静脉用β受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫)用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。若血流动力学不稳定，直接同步电复律(证据级别B)；
③对于活动时症状加剧者，应根据活动时房颤的心室率控制情况来调整药物剂量，使心室率维持在生理范围(证据级别C)。
Ⅱa类：
①对于症状性房颤患者，心室率控制(静息心率<80次/min)策略是合理、可行的(证据级别B)；
②对于不伴预激综合征的急症房颤患者，静脉使用胺碘酮是有效的(证据级别B)；
③对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的病例可行房室结消融及永久性起搏器植入达到心室率控制(证据级别B)。
Ⅱb类：
①对于无症状的房颤，且左心室收缩功能正常的患者，宽松心室率控制(静息心室率<110次/min)是合理的(证据级别B)；
②在其他药物治疗无效或禁忌的情况下，口服胺碘酮用于心室率控制是合理的(证据级别C)。
Ⅲ类：
①在未尝试药物控制心室率的房颤患者，不推荐直接行房室结消融＋心脏永久性起搏器植入达到心室率控制目标(证据级别C)；
②不推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂用于失代偿性心衰，因其可恶化血流动力学状态(证据级别C)；
③对于伴预激综合征的房颤患者，β受体阻滞剂、洋地黄、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应，甚或诱发室颤，不建议使用。(证据级别B)；
④不推荐决奈达隆用于永久性房颤患者，因其会增加脑卒中、心肌梗死、体循环栓塞、心血管病死亡风险(证据级别B)。
四、节律控制
1．电复律和药物复律：
房颤转复为窦律的方式有自动复律、药物复律、电复律及导管消融。在我国，经导管射频消融房颤技术尚未普及，药物复律和电复律则为主要手段。对于血流动力学稳定患者，药物复律可先于电复律。
药物复律：与电复律比较，药物复律方法简单，患者易于接受，但复律的成功率低于电复律，对发作持续时间7 d内的房颤较有效，而对持续时间超过7 d的持续性房颤疗效较差。抗心律失常药物有一定的不良反应，偶可导致严重室性心律失常，发生致命的并发症，对于合并心脏明显增大、心衰及血电解质紊乱的患者，应特别警惕。此外，某些抗心律失常药物如胺碘酮有增强口服抗凝剂华法林的作用，应注意药物的相互作用。
电复律：复律成功率虽然更高，操作稍复杂，但需镇静或麻醉。电复律可能的并发症包括皮肤灼伤、短暂心律失常、麻醉所致低血压和呼吸抑制、肺水肿、心肌损伤等。
两种复律方式均存在发生血栓栓塞的风险，因此，不管采用何种复律方式，复律前都应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝。
(1)复律时的抗栓治疗建议
Ⅰ类：
①对房颤或房扑持续≥48 h或时间不详的患者，无论CHA2DS2-VASC评分或选用何种方法复律(电复律或药物复律)，均建议至少在复律前3周和复律后4周应用华法林抗凝(INR 2.0～3.0，证据级别B)；
②对房颤或房扑持续≥48 h或时间不详伴血流动力学不稳定者，需立即复律，同时应尽快启动抗凝(证据级别C)；
③对房颤或房扑持续<48 h的患者，若为脑卒中高危，建议在复律前尽快或复律后立即静脉应用肝素或低分子量肝素，或使用NOAC，而后长期抗凝治疗(证据级别C)；
④所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗，取决于血栓栓塞风险的评估结果(证据级别C)。
Ⅱa类：
①对房颤或房扑持续≥48 h或时间不详的患者，若抗凝治疗不足3周，可在复律前行食管超声心动图检查，若无左心房血栓且抗凝治疗在经食管超声心动图检查前已达标，则可进行复律，复律后需继续抗凝至少4周(证据级别B)；
②对房颤或房扑持续≥48 h或时间不详的患者，应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班在复律前抗凝至少3周，复律后抗凝4周(证据级别C)。
Ⅱb类：对房颤或房扑持续<48 h的患者，若血栓栓塞风险为低危，也可考虑复律前抗凝或不抗凝治疗，复律后无需口服抗凝药(证据级别C)。
(2)电复律建议
Ⅰ类：
①对房颤或房扑的患者应用电复律是节律控制的方法之一。若复律未成功，可尝试调整电极板位置、对电极板施加一定压力或应用抗心律失常药物后重复电复律(证据级别C)；
②当药物治疗不能迅速控制房颤或房扑的心室率而导致心肌缺血、低血压或心衰时，应电复律(证据级别C)；
③当房颤或房扑合并预激伴快速心室率导致血流动力学不稳定时，建议电复律(证据级别C)。
Ⅱa类：持续房颤患者在复律后能维持较长时间的窦律，如房颤复发可再次复律。当房颤伴随严重症状或患者有复律意愿时，可考虑重复电复律(证据级别C)。
(3)药物复律建议
Ⅰ类：
推荐使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤的复律药物(证据级别A)。
Ⅱa类：
①房颤复律也可选择胺碘酮(证据级别A)；②对在医院内已经证实应用β受体阻滞剂或非二氢吡定类钙离子拮抗剂联用普罗帕酮或氟卡尼可以安全终止房颤的患者，则可在院外联合应用上述两种药物转复房颤(证据级别C)。
Ⅲ类：
①地高辛和索他洛尔不建议用于药物复律(证据级别A)；
②不建议在院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药物复律(证据级别B)；
③多非利特有明显延长QT间期导致尖端扭转型室速的风险，因此不应在院外使用(证据级别B)。
2．复律后维持窦性心律：
建议：
Ⅰ类：
①抗心律失常药物维持窦律主要是改善症状，不能改善远期预后，不主张长期使用(证据级别C)；
②使用抗心律失常药物之前应认真寻找并处理房颤的病因和诱因(证据级别C)；
③根据患者所合并的基础心脏病、其他疾病及心功能状况，从下列药物中选择恰当的药物：胺腆酮、多非利特、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆(证据级别A)；
④用药前，应充分评估使用抗心律失常药的风险，包括致心律失常作用和其他不良反应(证据级别C)；
⑤胺腆酮维持窦律的效果较好，但鉴于胺腆酮有较大的不良反应，只有当其他药物无效或为禁忌时，方应考虑用于维持窦律的治疗，并应评估其风险(证据级别C)。
Ⅱa类：对房颤导致的心动过速性心肌病，可采用药物维持窦律(证据级别C)。
Ⅱb类：
①对已使用抗心律失常药治疗者，如果房颤复发次数减少，症状改善，并且能耐受房颤复发的症状，可继续维持抗心律失常药物治疗(证据级别C)；
②对于阵发性房颤，可单独使用中药：参松养心胶囊(证据级别B)或稳心颗粒(证据级别C)维持窦律，也可与传统抗心律失常药物联合使用(证据级别C)。
Ⅲ类：
①当患者为永久性房颤时，应停止以维持窦律为目的的抗心律失常药物治疗(证据级别：决奈达隆B，其他药物C)；
②决奈达隆不能用于心功能Ⅲ或Ⅳ级(NYHA分级)的心衰患者，也不能用于过去4周有心衰失代偿临床事件的患者(证据级别B)；
③Ⅰc类抗心律失常药物不能应用于缺血性心脏病、心功能不良和明显左心室肥厚的患者(证据级别C)。
3．经导管消融心房颤动
(1)导管消融的适应证和禁忌证建议
Ⅰ类：对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗(证据级别A)。
Ⅱa类：
①对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融可作为合理选择(证据级别A)；
②对反复发作的阵发性房颤，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗(证据级别B)；
③对于存在心衰和/或LVEF减少的症状性房颤患者，导管消融可作为合理选择，但其主要症状和/或心衰应与房颤相关(证据级别B)。
Ⅱb类：对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长程持续性房颤，导管消融可作为维持窦律或预防复发的可选治疗方案之一(证据级别B)。
Ⅲ类：存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者，不宜选择导管消融(证据级别C)。
执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的风险/获益比、影响房颤成功转复和维持窦律的影响因素、患者的意愿。存在左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
(2)房颤导管消融的终点建议
Ⅰ类：
①肺静脉/肺静脉前庭电隔离是房颤消融的基石(证据级别A)；
②若消融策略将肺静脉或肺静脉前庭作为消融靶点，则肺静脉电隔离应作为消融终点，至少应证实肺静脉传入阻滞(证据级别B)。初始肺静脉隔离后，应至少监测20 min，再次验证肺静脉电隔离(证据级别B)。消融前应通过肺静脉造影和/或三维解剖模型仔细确认肺静脉口部，避免在肺静脉内消融(证据级别C)；
③若存在肺静脉以外的触发灶(如上腔静脉、冠状静脉窦、左心耳等)，则应同时消融(证据级别B)；
④对于大多数阵发性房颤，推荐CPVI治疗(证据级别A)。同时，对于大多数阵发性房颤，可采用球囊冷冻消融CPVI治疗(证据级别B)；
⑤对于持续性房颤及长程持续性房颤，可在CPVI基础上进行复合式消融，即联合辅助消融策略，包括线性消融、CFAE、转子消融(证据级别B)。若行线性消融，消融线力求连续、完整，彻底实现双向阻滞，可以提高消融成功率(证据级别B)；
⑥若合并典型房扑病史或可诱发典型房扑，则术中同时行右心房峡部消融(证据级别B)。
Ⅱa类：
①肺静脉隔离后，推荐应用隔离后的药物验证(ATP激发试验，证据级别B)；
②导管消融时，推荐应用压力监测导管增加消融疗效，同时避免过高压力引起心脏压塞等风险(证据级别B)；
③对于持续时间较短的慢性房颤患者，术前应用抗心律失常药物或电复律转复窦律，然后行导管消融即易化消融是合理的，可减少心房不必要的损伤(证据级别B)。
(3)非射频能量经导管消融治疗房颤建议
Ⅰ类：经冷冻球囊消融可用于阵发性房颤肺静脉隔离(证据级别B)，但术中应注意监测膈神经损伤。
(4)随访及复发病例处理建议
Ⅰ类：
①对所有进行房颤导管消融的患者进行随访(证据级别A)；
②术后3个月内为空白期，此期间发生的房颤、房扑、房速不认定为房颤消融复发(证据级别B)；
③术后2个月内应进行抗凝治疗(证据级别A)；
④术后复发房颤、房扑、房速推荐再次消融(证据级别B)。
Ⅱa类：
①术后1～3个月内应用抗心律失常药物是合理的(证据级别B)；
②术后脑卒中高危风险患者(CHADS2积分≥2分)应无限期进行抗凝治疗，尤其在年龄≥75岁或既往有脑卒中或TIA发作的患者(证据级别B)；
③阵发性房颤术后最低限度的随访方案：每次随访时检查12导联体表心电图，症状出现时的心电图检查或心电事件记录，随访期结束时行24 h动态心电图检查(如12个月，证据级别B)；
④持续性或长程持续性房颤术后最低限度的随访方案：每次随访时检查12导联体表心电图，症状出现时的心电图检查或心电事件记录，每6个月行24 h动态心电图检查(证据级别B)。
Ⅱb类：术后2～6周内应用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体阻滞剂预防左心房食管瘘并发症(证据级别C)。
4．起搏器植入预防心房颤动建议
Ⅱa类：阵发性房颤合并窦房结功能不良的患者植入双腔起搏器后，若房室传导正常者，需程控双腔起搏方式，并达到最小化心室起搏以预防房颤(证据级别B)。
Ⅱb类：应根据起搏器存储的资料，分析患者房颤发作的特点、房颤负荷以及持续时间等信息，进行个体化程控抗心动过速起搏功能(证据级别B)。
Ⅲ类：对于不伴有心动过缓的房颤患者，不建议植入心脏起搏器预防房颤发作(证据级别B)。
5．心房颤动的外科治疗建议
Ⅱa类：房颤患者在其他心脏手术同期均应行外科手术治疗(证据级别C)。
Ⅱb类：
①症状性房颤在其他方法无法治疗时可以选择微创外科房颤消融(证据级别B)；
②左心房增大(>45 mm)以及导管消融失败的房颤患者可选择微创外科房颤消融(证据级别C)。